الفشل الكلوى المزمن

تعريف مرض الفشل الكلوى المزمن :

هو نقص شديد ودائم فى وظائف الكلى (وليس مؤقتا بعكس الفشل الكلوى الحاد).

تعريف مرض الكلى فى المرحلة النهائية :

ويقع تصنيف مرضى الكلى فى هذه المرحلة اذا أحتاجوا للإعاشة على الديلزة (الغسيل الكلوى) أو زراعة الكلى.

وتتراوح نسبة الإصابة بين 100-150 فى المليون.



كيف يحدث المرض:

تؤدى عوامل مرضية كثيرة الى نقص عدد كبيبات الكلى وهى المرشحات التى تؤدى وظائف الكلى ، ويؤدى نقص عدد المرشحات العاملة الى نقص فى معدل أسترشاح كبيبات الكلى.

ونظرا لوجود أحتياطى كبير من الكبيبات عند الانسان لا تحدث فى البداية أية أعراض مرضية ، كما لا تحدث أية زيادة فى كيمياء الدم نتيجة نقص الكبيبات.

ومع أستمرار نقصان عدد الكبيبات يزداد أنخفاض معدل الأسترشاح الى أن يصل الى قيمة حرجة وهى 40 مللتر/دقيقة (120 مللتر/دقيقة) وعندها يتخطى القيمة الأحتياطية وتبدأ كيمياء الدم فى الزيادة دون حدوث أعراض مرضية.

وعندما ينخفض معدل أسترشاح كبيبات الكلى الى قيمة أكثر حرجا (أقل من 30 مللتر/دقيقة) يبدأ ظهور الأعراض المرضية بصورة واضحة على المريض.

وعندما يصل معدل أسترشاح كبيبات الكلى الى قيمة أكثر أنخفاضا (أقل من 10 مللتر/دقيقة) تفشل الكلى فى الحفاظ على جميع وظائفها ويحتاج المريض للإعاشة على الديلزة (الغسيل الكلوى) أو زراعة الكلى للحفاظ على الحياة.



ماذا يحدث عندما تنقص كبيبات الكلى :

عندما ينقص عدد كبيبات الكلى تحاول الكبيبات المتبقية أن تعوض عمل ما فقد، وينتج عن ذلك تضخم فى الحجم وزيادة فى نسبة أسترشاح الكبيبات المتبقية وهذا يؤدى لتليف الكبيبات الباقية.

وينتج عما سبق التغيرات الكيميائية التالية :



1. البولينا ومنتوجات البروتينات

تفشل الكلى فى أسترشاح سموم الجسم من الدم لأخراجها فى البول وتحدث زيادة مطردة فى نسبة البولينا و الكرياتنين . وكذلك حمض البوليك ، والكبريتات ، ونواتج متعددة وسموم ناتجة من تحلل البروتينات ومنها مجموعة الجزيئات الوسطى ( وهى مواد غير محددة يتراوح وزنها بين 500-5000 دالتون).



2. ضبط سوائل الجسم

تفقد الكلى القدرة على تركيز البول فتزداد كميته دون التركيز وقد يقل الأسترشاح كثيرا مع التدهور فى عدد الكبيبات مما يؤدى الى غرق الجسم فى سوائله وارتفاع ضغط الدم وتورم الجسم. كما تفقد الكلى القدرة على ضبط كمية الصوديوم والبوتاسيوم فيتجمع كلاهما فى أعضاء الجسم ويتسببا فى مضاعفات خطيرة على الرئة والقلب.



3. ضبط الحموضة والقلوية

تحافظ الكلى فى الأحوال العادية على درجة قلوية الدم ( 7.35-7.45 pH) بإمتصاص مادة البيكربونات المسترشحة من الكبيبات فى مقابل إفراز أيونات الأيدروجين.

وحيث أنه توجد آليات تمنع زيادة حموضة الدم رغم نقص معدل الأسترشاح كثيرا إلا أنه عندما يصل المعدل الى أقل من 20 مللتر/دقيقة يصبح معدل أنتاج أيونات الأيدروجين بواسطة الجسم يفوق قدرة الكبيبات الباقية على التخلص منها ويعانى المريض من أعراض حموضة الدم.



4. مستوى الكالسيم والفوسفات فى الدم

عندما ينخفض معدل أسترشاح كبيبات الكلى الى أقل من 30 مللتر/دقيقة، لاتستطيع الكلى أن تتخلص من الفوسفات الزائد عن حاجة الجسم ويتراكم فى الدم ويتسبب بالتالى فى أنخفاض الكالسيوم فى دم المريض حيث أن كليهما يتناسب عكسيا مع الآخر.



5. مستوى هرمونات الكلى

تفرز الكلى هرمون الإرثروبيوتين المسئول عن تصنيع هيموجلوبين الدم وكذلك تتسبب فى تنشيط فيتامين (د) المسئول عن تكلس العظام فى الأحوال الطبيعية.

ولكن مع تدهور وظائف الكلى ينقص أنتاج هاتين المادتين مما يتسبب فى فقر الدم و مرض العظام.





أسباب الفشل الكلوى المزمن :

أى مرض يصيب الكلى فعليا يمكن أن يتسبب فى الفشل الكلوى المزمن مثل :

مرض السكرى

أرتفاع ضغط الدم الشريانى

ألتهابات كبيبات الكلى

ألتهابات حوض الكلى

مرض الكلى الناتج عن الأدوية المسكنة

أنسداد المجارى البولية

حصوات الكلى

تكيس الكلى

تشحم الكلى

أورام الكلى





علامات الفشل الكلوى المزمن المرضية :

فى بداية المرض لاتظهر أية علامات على المريض وقد يتم أكتشاف المرض مصادفة عند الفحص المعتاد. وقد تبدأ الأعراض فى صورة زيادة فى كمية البول أو التبول الليلى وكثرة العطش. أو أعراض مثل فقدان الشهية والغثيان والقىء. كما قد يشعر المريض بحكة فى جلده. وقد يصاحب تلك الأعراض ضعف عام وفقدان للطاقة.





الفحوص المعملية لتشخيص الفشل الكلوى المزمن



1. فحوص البول.

قد يحتوى البول على بعض العلامات المرضية مثل الدم أو البروتين أو قوالب الكبيبات.



2. فحوص الدم.

تظهر على المريض علامات فقر الدم ، فتنقص نسبة الهيموجلوبين فى دمه وعادة تكون كرات الدم الحمراء ذات حجم طبيعى ولكن قد تكون صغيرة الحجم إذا عانى المريض من قرحة أو فقدان للدم ماعدا حالات تكيس الكلى فلا تعانى من فقر دم فى الأحوال المعتادة.



3. الفحوص الكيميائية.

ترتفع نسبة البولينا والكرياتنين وحمض البوليك والفوسفات والبوتاسيوم مع أزدياد تدهور وظائف الكلى. كما تزداد درجة حموضة الدم وينقص الكالسيوم فى الدم ويرتفع تركيز الفوسفات القلوى مع ظهور مرض العظام. وفى بعض الأحوال مثل زيادة نشاط الغدة الجاردرقية أو سرطان الميالوما ترتفع نسبة الكالسيوم فى الدم بعكس المعتاد



4. الفحوص المناعية.

قد يظهر فى الدم بعض الأجسام المضادة التى تدل على المرض الأصلى المسبب للفشل الكلوى مثل الأجسام المضادة لغشاء الكبيبات أو المضادة لبلازما الخلايا البيضاءالمتعادلة أو تلك الموجهه ضد الحمض النووى المثنى. وفى بعض الأمراض قد يكون تركيز البروتين المكمل أقل من الطبيعى أو يتم أكتشاف بروتينات الميالوما فى الدم.



5. فحص الكلى بالأشعة.

فى حالات الفشل الكلوى المزمن يظهر فحص الكلى بالموجات فوق الصوتية أن حجم الكليتين أصغر من الطبيعى. ولكن قد يكون الحجم فى بعض الأحوال طبيعيا مثل حالات مرضى السكرى وتشمع الكلى. كما يمكن بواسطة الموجات الفوق صوتية تشخيص حالات تكيس الكلى بسهولة أو أنسداد المجارى البولية. ومع أستخدام الدوبلر يمكن أكتشاف حالات ضيق الشريان الكلوى ، ولكن باستخدام تصوير الشرايين بالأشعة يمكن تحديد بدقة وضع ضيق الشريان مع أخذ الأحتياطات اللازمة.



6. فحص عينة من نسيج الكلى بالمجهر

لأخذ عينة من نسيج الكلى يجب أن يكون حجم الكلى مناسبا وليس صغيرا مع أخذ الأحتياطات اللازمة. فقد يظهر ذلك الفحص سببا لفشل الكلى قابلا للعلاج. كما قد يعطينا ذلك الفحص فكرة مستقبلية عن أحتمال أنتكاسة المرض الأصلى ليصيب الكلى المزروعة من عدمه.





علاج مرض الكلى فى المرحلة النهائية :

معظم المرضى فى تلك المرحلة يمكن إعاشتهم بإحدى الطرق الآتية ، كل حسب حالته وتفضيله لطريقة العلاج:



1. الديلزة الدموية (الغسيل الدموى)

يتم تحضير المريض للعلاج بتلك الطريقة قبل الوصول للمرحلة النهائية ، وذلك لكى يتهيأ نفسيا للعلاج وكذلك لكى يتاح له الأختيار بين طرق العلاج المختلفة اذا أمكن. كما أن المريض يحتاج لإنشاء مدخل وعائى جراحيا (وصلة وريدية-شريانية) لكى يمر الدم من جسمه الى جهاز الكلى الصناعية ومن ثم يرجع اليه بعد تصفيته من السموم التى لم تتمكن كليتاه من التخلص منها. وتوجد ثلاث وسائل لتحقيق ذلك :

أ) الناسور الشرياني الوريدي (فستولآ) : وهى عبارة عن نافذة تنشأ جراحيا فيما بين شريان ووريد مناسبين فى ذراع المريض غالبا وتعتبر أفضل الوسائل من حيث مدة الصلاحية وكمية الدم التى تسمح بها ولكن يعيبها أنها تحتاج الى 4-8 أسابيع لكى تصبح جاهزة لأستعمالها.

ب) التحويلة الشريانية الوريدية (شنت) : ولايستعمل حاليا سوى للحالات الحادة وهو عبارة عن طرف مجوف من التفلون يوضع فى شريان مناسب وآخر يوضع فى وريد مجاور ويتم وصلهما بأنبوبة من لدائن السيلاستيك. ويتم فصل طرفى التفلون لوصلهما بجهاز الكلى الصناعية لاجراء العلاج وبعد انتهاء العلاج يتم وصلهما ببعض مرة أخرى. ويعيب هذه الطريقة كثرة حدوث التلوث و التخثر. ويميزها إمكان إجراء العلاج على الفور دون أنتظار.

ج) أستخدام قساطر الديلزة : وتستخدم فى الحالات الحادة و أيضا الحالات التى لايمكن عمل ناسور شريانى وريدى لها وهى طريقة سريعة غالبا مؤقتة . ويعيب هذه الطريقة كثرة حدوث التلوث و التخثر.

ويتم علاج هؤلاء المرضى بالديلزة الدموية ثلاث مرات أسبوعيا كل منها تستمر من 4-6 ساعات. وقد يبدأ المريض بالعلاج بتلك الطريقة فى المستشفى أو أحدى الوحدات المتخصصة بتلك الطريقة. وفيما بعد يمكن توفير مكان مناسب لأدائها بالمنزل بعد فترة تدريب مناسبة.




الديلزة الدموية

2. الديلزة الصفاقية (الغسيل البريتونى)

يعتبر الغشاء البريتونى من نوعية الأغشية التى تملك خاصية الأختيار (نصف نفاذية) ، ولذلك يمكن إدخال قسطرة خاصة فى التجويف الصفاقى (التجويف البريتونى) . وعن طريق تلك القسطرة يتم إدخال سائل معقم فى التجويف البريتونى. يحدث تبادل للسوائل و الكيماويات فيما بين المحلول البريتونى ودم المريض حيث تنفذ سموم الجسم عبر الغشاء البريتونىالى المحلول البريتونى الذى يتم اخراجه من الجسم عبر القسطرة حاملا معه مخلفات الدم. وتوجد طريقتان لتنفيذ هذا العلاج :

أ) الديلزة الصفاقية المتقطعة

ب) الديلزة الصفاقية المزمنة : وتستخدم فيها قسطرة خاصة مرنة لها لبادة من الداكرون تساعد على منع التسرب والتلوث. ويتم تعليم المريض كيف ينفذ العلاج بنفسه لكى يستمر فى ممارسة حياته الطبيعية أثناء العلاج. وتعد هذه الطريقة الأفضل من ناحية التحرر من أية نظم للأكل والشرب ، كما أنها لا تتعرض مع أية ألتزامات وظيفية أو عائلية. ويعيب هذه الطريقة أحتمالات حدوث الألتهاب البريتونى. ويمكن أستخدامها لمرحلة ماقبل زراعة الكلى.










3. زراعة الكلى

ويعتبر العلاج الأمثل لمرض الكلى فى المرحلة النهائية . وتصل معدلات نجاح تلك الطريقة السنوية الى 80-90 % للمرضى و الكلى المزروعة فى المراكز المتخصصة.

ويعتبر العمر فيما بين 5-65 سنة مناسبا لتلك الطريقة ما لم يكن المريض يعانى من مرض خبيث أو تلوث ميكروبى ، أو يكون مصابا بمرض معروف عنه أنه يعاود إصابة الكلى المزروعة مجددا مثل التهاب الكبيبات الناتج عن أنتجن (أ) ، أوالناتج عن الأجسام المضادة لغشاء الكبيبات أو التليف البؤرى للكبيبات أو التليف السريع الاضطراد للكبيبات. ولايعتبر هذا مانعا تاما لزراعة الكلى.

ويعتبر تحديد توافق أنسجة المريض من أهم خطوات زراعة الكلى حيث يحتل الأنتجن المحمول على صبغيات الوراثة (كروموسوم رقم 6 ) أكبر عامل فى قبول أو رفض الجسم للكلى المزروعة (وهو أنتجن در أو Dr ) ويليه فى الأهميه مجموعة أنتجن أخرى تدعى (أ ، ب ، ج أو A,B,C ).

ويلى تلك الخطوة تحديد وجود أجسام مضادة فى دم المريض تم تكونها سابقا من عدمه فيما بين المريض و المتبرع وذلك عن طريق خلط سيرم الدم من المريض مع الخلايا اللمفاوية للمتبرع فيما يعرف بإسم أختبار التطابق المتبادل أو (cross match). حيث أنه فى حالة وجود هذه الأجسام المضادة ، فإن الكلى المزروعة سوف تعانى من رفض فورى وحاد .

ويعتبر المصدر الأساسى للكلى المزروعة فى مصر هو الأحياء الأقارب وغير الأقارب بعكس الحال فى أغلب الدول الأوربية والأمريكية واليابان حيث يتم الأعتماد على المرضى المتوفين أكلينيكيا كمصدر أساسى فى التبرع بالكلى وغيرها من الأعضاء.

ويحتاج المريض الذى تم اخضاعه لجراحة زراعة الكلى الى عقاقير خاصة بصفة دائمة لكى تعدل مناعة جسمه حتى لايرفض الكلى المزروعة.

ومن أهم العقاقير التى تثبط المناعة عقارى البردنيزولون و الأزاثيوبرين بالإضافة الى عقار السيكلوسبورين الذى يمنع تكاثر الخلايا اللمفاوية المساعدة- ت ((T-helper lymphocytes كما يمنع انتاج انترليوكن-2 (Interleukin-2) ، ويجب أستخدام العقار الأخير بحذر مع قياس تركيزه فى الدم ، حيث أن أرتفاع نسبته فى الدم عن المقرر قد يتسبب فى إيذاء الكلى المزروعة.



مضاعفات زراعة الكلى



1. رفض الكلى :

قد يرفض الجسم الكلى المزروعة رفضا فوريا وشديدا نتيجة وجود وجود أجسام مضادة ضد انتجينات التطابق مما يؤدى الى موت الكلى المزروعة ، أو يرفضها رفضا حادا على مدى عدة أسابيع بعد زرعها. وأما رفض الكلى المزمن فيحدث ببطء بعد ثلاثة شهور من الجراحة مسببا تدهور تدريجى ومستمر فى وظائف الكلى المزروعة.



2. مضاعفات جراحية أو تكينيكية

مثل أنسداد الحالب المزروع أو ضيق شريان الكلى المزروعة.



3. التلوث الميكروبى

ويحدث نتيجة تثبيط مناعة المريض بواسطة الأدوية ويحدث بصفة خاصة فى الجهاز البولى أو التنفسى ، حيث تغزو البكتيريا أو الفيروسات أو الفطر أو الطفيليات أنسجة المريض . ونذكر منها على الأخص البكتيريا فى الفترة المبكرة بعد الجراحة أو فيروس السيتومجاليك و النيموسيستيتيس كارنيياى فى الشهر الثانى.



4. الأورام الخبيثة

تحدث الأورام الخبيثة فى المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة بمعدل أعلى من باقى البشر، واشهرها أورام الجلد والغدد اللمفاوية والرحم والمثانة والثدى والقولون. وقد يتوقف نمو الورم أذا تم الأستغناء عن أدوية تثبيط المناعة.

زراعة الكلى